응      시      원      서

접수번호

지원기관
응시부문

사 진 3개월 이내에 촬영한 반명함판 (3.5×4.5㎝)	성명	한 글		생년월일	. . .(만 세)		성별		남. 여
		한 자
	본 적					E-mail
	현주소		우편번호:			전 화
	긴급연락처		우편번호:			휴대폰

학력	기 간	학 교 명	소 재 지
	~	중학교 졸업
	~	고등학교 (졸업,예정)
	~	전문대학 과 (졸업,예정)
	~	대학교 과 (졸업,예정)
	~	대학원 전공 (수료,예정)

경 력 사항	기 간	근 무 기 관	직 위	담 당 업 무	퇴직사유	비 고
	~
	~
	~

자격 면허	자격(면허)	취득일자	발급기관	자격.면허번호

신체	신 장	체 중	시 력	혈액형	종교	교
	cm	kg	좌: 우:	형

병역	복 무 기 간	군별	육. 해. 공	계급		병과		주특기
	~	군번		역종	□ 예비역 □ 보충역	제대 구분		미필사유

응 시 자 가 족 현 황
가족관계	관계	성 명	연령	최종학력	직 업		현 주 소	동 거 여 부
					근무처	직 위

구 분	자 기 소 개
성 장 과 정
성 격 및 특기사항
생활신조
지원동기 및 장래계획

위 내용은 사실과 틀림없으며 기재 사실이 허위로 판명될 경우에는 합격취소 또는 임용취소 처분을 감수할 것을 서약하면서 응시원서를 제출합니다.

년       월       일

지원자  :                        (인)

충청남도 공주의료원장 귀하

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개인정보 수집․이용 목적	당해 공개채용 진행을 위한 응시자 개인정보 수집 및 이용
개인정보 수집․이용 항목	이름, 주민등록번호, 주소, 연락처, e메일, 학력, 경력, 자격사항 등
개인정보 보유․이용 기간	준 영구 (공공기록물 관리에 관한 법률)
제공 거부에 따른 불이익	채용 진행에 필요한 필수 개인정보 미 제공으로 당해 공개채용시험 진행 불가

※「개인정보보호법 제15조 제2항 제4호」에 의거 위 사항에 대한 개인정보 제공을 거부할 권리가 있으며, 거부에 따른 불이익이 발생할 수 있음을 알려 드립니다.

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동의함 □                  동의안함 □

2015년   월   일

생년월일 :

성    명 :            (서명)

충청남도 공주의료원장 귀하